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Mondialisation, mobilités régionales et développement local : vers l’émergence d’un espace de soins transnational en Afrique du Nord ?

Le programme de recherche « Mondialisation, mobilités régionales et développement local : vers l’émergence d’un espace de soins transnational en Afrique du Nord ? » vise à examiner l’accroissement du secteur privé de santé en Tunisie en lien avec l’augmentation de la patientèle étrangère (maghrébine, subsaharienne principalement originaire d’Afrique de l’Ouest, européenne) avec une attention particulière portée aux changements enregistrés depuis 2011. De manière assez inattendue, une des dynamiques, qui découle des révolutions arabes, est le nouveau rôle de la Tunisie en matière de services de santé. À l’augmentation accrue de la patientèle libyenne dans les structures de soins privées depuis l’éclatement de la guerre civile en Libye, s’ajoute l’émergence de nouveaux marchés. La Tunisie se positionne actuellement comme le principal pays exportateur de soins en Afrique du Nord, le pays affiche même l’une des plus fortes croissances au monde dans le secteur du tourisme médical (Lautier, 2013). À la croisée des enjeux (géo)politiques et sociétaux du Maghreb contemporain, la recherche proposée cristallise des thèmes essentiels à l’instar du champ des migrations, des mobilités et des circulations à caractère médical mais aussi de problématiques telles que celles du développement local, de l’intégration régionale et de la mondialisation économique dans un contexte spécifique de transition politique. Pionnier, ce programme s’inscrit dans les débats qui animent aujourd’hui les sciences humaines et sociales à l’intersection des migration studies et du tournant mobilitaire (Sheller, Urry, 2006), des transnational studies (bottom-up/topdown) et du biopolitique (borderities (Amilhat-Szary, Giraut, 2011), bioéconomie et bioéthique). Au-delà de la production de données empiriques sur un sujet encore très peu documenté au
Maghreb 1, le programme de recherche présente une dimension heuristique en invitant à reconceptualiser le triptyque « mondialisation, migration, santé ». À partir d’un champ original (la santé), il est question d’analyser de nouvelles formes d’interactions et de mobilités convergentes vers la Tunisie, tout en privilégiant une approche multi-scalaire afin d’examiner la production de nouveaux espaces de soins (échelle locale, urbaine, transfrontalière, régionale, transnationale) dans une perspective « Sud-Sud ».

Ce programme de recherche s’articule autour de trois axes intrinsèques : (i) Développement du secteur privé de santé et patientèle étrangère en Tunisie ; (ii) Figures migratoires émergentes et espaces de circulations depuis 2011 dans le Maghreb et au-delà ; (iii) Mobilités régionales, transnationalisme et mondialisation au prisme des mobilités médicales « Sud-Sud ».

Axe 1 : Développement du secteur privé de santé en lien à la patientèle étrangère en Tunisie

La Tunisie dispose aujourd’hui des ressources sanitaires équivalentes à celles des pays européens (niveau de qualification des praticiens, standardisation des protocoles thérapeutiques, infrastructures sanitaires, matériel médical, etc.) à des prix très concurrentiels sur le marché mondial (Lautier, 2013). À titre  d’indication, on estimait à 22.1 millions de dollars (USD) les exportations de services de santé de la Tunisie (dont 18 millions USD vers la seule Libye) (Menvielle, 2012), tout en précisant qu’il convient d’ajouter à ces chiffres les dépenses relatives aux séjours des malades (accompagnants, apport de devises, etc.) (Rouland et al., 2016). Cependant, les impacts du secteur privé de santé tout comme les effectifs réels des patients qui viennent se faire soigner en Tunisie échappent aux instruments de mesure : « ce phénomène n’en est probablement qu’à ses débuts et son ampleur réelle apparaît incertaine. Il est difficile à quantifier […]. Une première difficulté de mesure est liée à la prise en compte de ces flux car ils se soumettent mal aux instruments de mesure disponibles » (Lautier, 2013). Bien que l’absence de données limite la mesure dudit
phénomène, l’accroissement de l’offre privée de santé et de la patientèle libyenne depuis 2011 dans la ville de Sfax, témoignent d’une part du dynamisme local de la niche d’activité et, d’autre part, de la diversification des profils des patients libyens dans le contexte de guerre civile en Libye mais aussi à l’essor de nouveaux marchés (la patientèle algérienne).

Par conséquent, ce premier axe vise à dresser un état des lieux de l’expansion du secteur privé de santé dans les villes tunisiennes en lien avec l’augmentation de la patientèle étrangère et notamment les changements enregistrés depuis 2011 :

i) Élaborer une radiographie de l’évolution du secteur privé de santé en Tunisie (offre médicale et paramédicale) ;

ii) Identifier les différents acteurs et les logiques déployées pour le développement de la niche d’activité (professionnels de santé et personnel « extra » médical », actionnaires, sociétés intermédiaires/
facilitators, etc.) ;

iii) Examiner les impacts locaux du développement des services du secteur privé de santé et des activités corollaires dans les villes tunisiennes (aménagements liés aux structures (para)médicales, aux nouveaux espaces résidentiels (hôtellerie, marché locatif et commerciaux).

Axe 2 : Figures migratoires émergentes et espaces de circulations depuis 2011 dans le Maghreb et au-delà

Depuis la révolution de la « dignité » (Thawrat al-Karama) à la fin de l’année 2010 en Tunisie et depuis les soulèvements populaires qui ont eu lieu dans les pays arabes en 2011, on assiste à une redistribution de la donne et des enjeux migratoires dans le Maghreb et bien au-delà. Des populations migrantes hétérogènes s’entrecroisent aujourd’hui sur le sol tunisien, un changement de paradigme s’est opéré : la Tunisie est passée du statut de terre traditionnelle d’immigration à celui d’espace d’accueil, de transit et de circulation. Désormais, le pays accueille de nouvelles figures migratoires complexes dont les statuts sont difficilement identifiables du fait de l’absence d’outils statistiques fiables (Boubakri, 2015). À titre d’exemple, les Libyens présents en Tunisie sont catégorisés de manière antinomique comme réfugiés (sans le statut légal) ou touristes médicaux alors que les études récentes démontrent à l’inverse que ces derniers sont mobiles et circulent pour des motifs variés mais que leurs modes de recours aux soins s’éloignent des logiques du tourisme médical et nécessitent d’être appréhendés dans le contexte de guerre civile actuelle qui règne en Libye (Rouland et al., 2016 ; Boubakri, 2015). En dépit de la proximité géographique avec l’Union Européenne (UE), ce sont les patients originaires des pays voisins de la rive sud de la Méditerranée et du Sahel qui répondent majoritairement à l’offre médicale privée qui s’est développée en Tunisie et, contrairement aux voyageurs médicaux venus du Nord, recourent à une gamme de  soins beaucoup plus large (Rouland et al., 2016). Aussi, l’émergence de figures et d’espaces migratoires structurés par des logiques sanitaires met en exergue de nouvelles interactions, des espaces d’échanges intra-maghrébins et avec le Sahel, des processus de
régionalisation « par le bas » nouveaux et originaux caractéristiques de dynamiques « Sud-Sud ».

Figure 2. Projets d’aménagements liés au secteur privé de santé
(résidences et cabinets médicaux) à proximité de deux polycliniques récemment construites dans la ville de Sfax

© Rouland, 2015.

Par conséquent, la Tunisie constitue aujourd’hui un « espace laboratoire » pour étudier le phénomène croissant des mobilités médicales en Afrique du Nord.

Par le biais du champ de la « santé » et l’examen des modes de recours aux services du secteur privé, le second axe s’intéresse à élaborer des typologies en fonction des « profils » et des « espaces » sur lesquels circulent la patientèle étrangère enquêtée :

i) Contextualiser dans le temps et sur l’espace l’évolution des mobilités médicales au Maghreb ;

ii) Dresser une typologie en fonction des profils de la patientèle étrangère (en fonction des origines géographiques, mode(s) d’accès et de prise(s) en charge des soins, itinéraire(s) thérapeutique(s), exposition à des risques et degré de vulnérabilité), des réseaux sur lesquels les patients s’appuient et analyser la complexité des figures migratoires émergentes ;

iii) Spatialiser le regard en cartographiant les espaces de soins empruntés, tissés et pratiqués par les patients (mobilités médicales trans-frontalières, intra-maghrébines, sahéliennes- maghrébines, etc.) et élaborer un panorama plus large des figures migratoires et des formes de circulations qui découlent de la révolution arabe de 2011.

Axe 3 : Mobilités régionales, transnationalisme et mondialisation au prisme des mobilités médicales « Sud- Sud »

Dans un monde globalisé et au vu de l’augmentation des mobilités et des circulations médicales, la santé apparaît d’une part comme un champ pertinent pour repenser les enjeux du tournant mobilitaire. À ces nouvelles formes de mobilités s’ajoutent l’émergence d’espaces de soins transnationaux en Afrique du Nord tissés par des acteurs pluriels, impulsés par des dynamiques de la mondialisation économique et structurés par des processus de régionalisation « par le bas ». D’autre part, la santé offre des outils d’analyses pertinents pour évaluer les « champs migratoires » pratiqués par les migrantsainsi que les processus de différenciation qui les caractérisent. En effet, la santé s’avère à la fois un excellent indicateur de la mondialisation économique (Huynen, 2005 ; Dixneuf, 2003) mais également des conditions de vie des populations (Fleuret, Séchet, 2004, 6). Autrement dit, le choix du projet est d’abord motivé par le fait que de
nouvelles figures migratoires et des espaces de circulations liés à la santé ont émergé au cours de cette dernière décennie au Maghreb et spécialement depuis 2011.

L’axe 3 permet d’aborder des enjeux théoriques, devenus des questions centrales dans les sciences humaines et sociales :

i) Déconstruire des catégories englobantes (touriste médical vs réfugié) et saisir l’hétérogénéité des formes de mobilités et de circulations afin d’appréhender les inégalités des champs migratoires dans lesquels les populations migrantes évoluent au Maghreb ;

ii) Évaluer par le biais des champs sanitaire et migratoire les processus de régionalisation « par le bas » et d’intégration régionale au Maghreb et comparer les phénomènes observés avec d’autres régions du globe ;

iii) Recadrer le contexte régional dans des enjeux globaux (mondialisation économique et marchandisation des soins) à travers les approches du biopolitique (borderities), de la bioéconomie et de la bioéthique (avec un focus néanmoins porté sur le secteur de la reproduction médicalement assistée).

© Rouland, 2015.

1 Contrairement à d’autres régions du globe comme l’Asie, les études portant sur les mobilités médicales (phénomène également qualifié de tourisme médical, de voyages médicaux ou de circulations thérapeutiques) sont très peu développées en Afrique à l’exception de celles de l’économiste Marc Lautier sur l’exportation des services de santé en Tunisie (2013 ; 2005) et de Jonathan Crush et Abel Chikanda (2015) sur l’Afrique du Sud.

Bibliographie
AMILHAT-SZARY Anne Laure, GIRAUT,Frédéric, 2011, Borderities and the,Politics of Contemporary Mobile,Border, Basingstoke, Palgrave,MacMillan.

BOUBAKRI Hassan, 2015, « Migration et asile en Tunisie depuis 2011 : vers de nouvelles figures migratoires ? » Revue européenne des migrations internationales, vol. 31, n° 3, 17-39.

CRUSH Jonathan, CHIKANDA Abel, 2015, “South-South medical tourism and the quest for health in Southern Africa”, Social Science & Medicine, n° 124, 313-320.

DIXNEUF Marc, 2003, « La santé publique comme observatoire des dynamiques de la mondialisation » in J. Laroche (dir.), Mondialisation et gouvernance mondiale, Paris, PUF, 213-225.

FLEURET Sébastien, SECHET Raymonde, 2004, Géographie sociale et dimension sociale de la santé, Colloque ESO, [En ligne : http://assos.univ-lemans.fr/ LABO/eso/IMG/pdf/fs.pdf].

HUYNEN Maud, MARTENS Pim, HILDERINK Henk B.M., 2005, “The health impacts of globalization: a conceptual framework”, Globalization and health, vol. 1, n° 1.

LAUTIER Marc, 2005, Les exportations de services de santé des pays en développement : le cas tunisien. Agence française de développement, Notes et documents n° 25.

LAUTIER Marc, 2013, Le développement des échanges internationaux de service de santé : perspectives des exportations en Afrique du Nord, Banque Africaine de Développement, [En ligne : http://www. afdb.org/fr/news-and-events/article/ internationaldevelopment- of-health-services-northafricas- export-prospects-11649/].

MENVIELLE Loïck, 2012, « Tourisme médical : quelle place pour les pays en développement ? » Mondes en développement, vol.°157, n° 1, 81- 96.

ROULAND Betty, JARRAYA Mounir, FLEURET Sébastien, 2016, « Du tourisme médical à la mise en place d’un espace de soins transnational : l’exemple des patients libyens à Sfax (Tunisie) », Revue francophone sur la santé et les territoires, [En ligne : http://rfst.hypotheses.org/roulandbetty- jarraya-mounir- f l e u r e t –
sebastien].

SHELLER Mimi, URRY John, 2006, “The new mobilities paradigm”, Environment and planning A, vol. 38, n° 2, 207-226.

Betty Rouland

est Géographe, chercheure à l’IRMC.

Pour citer ce billet : Betty Rouland, «Mondialisation, mobilités régionales et développement local : vers l’émergence d’un espace de soins transnational en Afrique du Nord ?», Le Carnet de l’IRMC, N° 21, novembre-mars 2018. [En ligne] http://irmc.hypotheses.org/2176.

 

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Le printemps arabe, les migrants euro-maghrébins et la transition

Les soulèvements récents des populations en Tunisie et en Égypte mettent en question les analyses des dernières décennies sur la résistance présumée du monde arabe aux processus de réforme, souvent attribuée par certains auteurs à la non-compatibilité impliquée entre la démocratie et la civilisation islamique. Aujourd’hui nous vivons un changement de paradigme et il est vrai que non seulement l’Europe en tant qu’acteur international, mais aussi les chercheurs ont besoin de revisiter certaines hypothèses.

Mais quels sont finalement les facteurs qui ont favorisé le développement actuel et qui ont déclenché peut-être – il est trop tôt d’en juger – cette quatrième vague de démocratisation ? Parmi les nombreux facteurs qui ont déclenché la révolution en Tunisie, et que la recherche dévoilera en détail au cours des prochaines années, nous pouvons en appréhender dès maintenant quelques-uns : l’écart social croissant, le système autoritaire étouffant, la corruption avancée, le sous-emploi, le chômage, le manque de perspectives professionnelles, notamment pour la jeune génération, les nouveaux médias ou bien le rôle de l’armée. Tous ces facteurs ont fait que le système politique était arrivé à un moment où il devrait éclater ou imploser. Mais il faut retenir aussi que personne, ni en Tunisie, ni en Europe, n’a pensé que ceci allait arriver si rapidement et finalement si « facilement » (comparé à la situation en Libye).

Mon hypothèse est que la mobilité dans l’espace euro-méditerranéen est également un facteur central pour la transition. Le fait que la révolution tunisienne ait pu réussir est aussi du à l’existence d’une société civile engagée, et que malgré les verrouillages par « l’ancien régime » il y avait un échange possible avec le reste du monde et ainsi un échange d’idées et de valeurs. Finalement, c’est la modernité, l’aspiration à la liberté et à la dignité de l’individu qui ont vaincu. La société tunisienne a prouvé qu’elle était beaucoup plus moderne, avancée et progressiste que son régime, pourtant affichant et promouvant une certaine modernité ; mais le régime et la société se sont accélérés à des vitesses différentes et contradictoires. Cette modernité, elle est transportée et véhiculée non seulement à travers les nouveaux médias, mais surtout et aussi à travers les individus. Presque chaque famille tunisienne a un parent qui vit en Europe ou à l’étranger, ou bien on connaît quelqu’un qui vit à l’étranger. L’interconnexion humaine entre le Maghreb, et l’Europe est beaucoup plus avancée que les décideurs politiques ne l’aperçoivent jusqu’à ce jour. Les migrants qui sont partis travailler et vivre en Europe dans les années 1960 possèdent souvent une double résidence dans les pays d’origine ; ils voyagent entre les deux pays. Leurs enfants, la deuxième et troisième génération, sont pour la plupart nés et scolarisés en Europe. Ils ont grandi dans des systèmes politiques démocratiques et ils connaissent leurs droits et leurs devoirs de citoyens démocratiques. Ils reviennent souvent en Tunisie pour intensifier leurs connaissances de langues, pour passer des séjours d’études, les vacances, pour voir leurs familles, pour créer des entreprises ou tout simplement pour retrouver leurs identités euro-maghrébines. C’est notamment cette génération, qui vit entre la Tunisie et l’Europe, qui est mobile, soit physiquement, soit virtuellement, qui peut faire la différence maintenant.

Ces individus mobiles, qui voyagent entre les mondes, sont issus de toutes les catégories sociales : les élites intellectuelles, aussi bien que les entrepreneurs, les étudiants, les travailleurs saisonniers que les mères de familles. Leur apport à la transition en Tunisie prend corps dans différentes formes matérielles ou bien immatérielles. Parmi les apports matériels, nous pouvons nommer les transferts financiers, mais aussi les transferts de bien, de savoir faire et de professionnalisation dans certains secteurs. Parmi les apports immatériels, ce sont notamment la contribution en matière de savoir faire, des connaissances, un potentiel d’innovation, des expériences vécues et des idées qui peuvent enrichir le processus de transition actuel. Tout en jonglant avec et entre différentes cultures, et habitués à transgresser les frontières, ces individus binationaux ou transculturels sont capables de regarder d’une manière parfois plus neutre et plus distanciée et en même temps avec moins de préjugés les développements politiques et sociaux dans le pays d’origine.

Finalement ce sont aussi ces individus, les migrants et leurs descendants, qui grâce à leurs expériences, leur vécu et leur bagage personnel, ont contribué à préparer le terrain pour les transitions actuelles en Tunisie, et ils seront des acteurs importants dans la réalisation des objectifs de la révolution.

Publié en avril 2011 dans La lettre de l’IRMC n°6

 

Isabel SCHÄFER

Politologue, Université Humboldt de Berlin

 

Crédit photographique : © Reuters ; Roberto Salomone – AFP

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